نام *
نام خانوادگي *
شماره نظام پزشکي *
رتبه علمي پزشک عمومي:

متخصص:

عضو هيئت علمي:
آدرس محل خدمت *
کد پستي محل خدمت *
تلفن محل خدمت *
آدرس منزل *
تلفن منزل *
کد پستي منزل *
تلفن همراه
آدرس مطب *
کد پستي مطب *
تلفن مطب *
پست الکترونيک  *
تاريخ ثبت نام  روز:   ماه:   سال:

خواهشمند است مبلغ    ريال حق عضويت ساليانه را به به حساب جاري 1- 156586- 20- 805 ، بانک سامان ، شعبه پاسداران تهران به نام انجمن راديولوژي دهان و فک و صورت ايران واريز نموده و اصل فيش مربوطه را به همراه 2 قطعه عکس پرسنلي 3*4 (ترجيحا رنگي) جهت تهيه کارت عضويت به آدرس زير ارسال فرمائيد.ضمنا با توجه به اينکه قرار است با انجمن هاي تخصصي پزشکي رابطه برقرار شود واسامي همکاران جهت همکاري متقابل و ارجاع در اختيار آنان قرار گيرد خواهشمند است در نوشتن آدرس و ارسال آن دقت لازم به عمل آوريد.

آدرس: تهران – کوي نصر ( گيشا ) خيابان پيروزي غربي ، پلاک 94 ، کد پستي :14477 ، انجمن راديولوژي دهان ، فک و صورت ايران
(تلفن: 3- 88269591 دور نگار :22891323)